咀嚼片是指于口腔中咀嚼后吞服的片劑，具有無崩解過程、藥物溶出迅速、吸收快、生物利用度高、質量穩定及服用方便等特點，適合老人、小孩及腦卒中、吞服困難、胃腸功能差的患者服用。咀嚼片的不良反應包括患者整片吞咽或不完全咀嚼導致的胃腸道阻塞，引起食道刺激以及片劑過硬導致牙齒損傷和假牙破損。咀嚼片的關鍵質量屬性包括硬度、崩解時限、溶出度以及其他影響生物利用度和生物等效性的因素。另外，片劑的形狀、厚度、脆碎度和味道都會影響患者服用咀嚼片的依從性。
美國食品藥品監督管理局（FDA）于2016年6月16日發布了一份咀嚼片質量控制指南草案，為制藥企業研發咀嚼片時需要重點考慮的質量屬性提供指導，也為制藥企業向FDA提交咀嚼片的研發、生產及藥品標簽等有關資料時需要包含的具體信息做出了推薦。咀嚼片應具備以下4大特征：一是易咀嚼；二是味道可口（掩味或可接受的味道）；三是尺寸及形狀適中；四是易崩解，以有利于藥片破碎和活性成分溶出。歐洲藥品局（EMA）在兒科用藥研發指南中強調對于適應人群為兒童的咀嚼片，要求申請人應專注于患者的用藥體驗，如味道和口感，以及滿足生物等效性前提下的患者咀嚼依從性。
我國已上市的咀嚼片共有131個品種，《中國藥典》（2015年版）共收載對乙酰氨基酚咀嚼片等7個咀嚼片品種?！吨袊幍洹罚?015年版）通則【0101】片劑中規定，咀嚼片一般應選擇甘露醇、山梨醇、蔗糖等水溶性輔料作填充劑和黏合劑，咀嚼片的硬度應適宜。收錄的所有品種均需進行含量測定，但均未對硬度、溶出度等進行要求。本文重點對FDA《單項品種的生物等效性指導原則》中對咀嚼片生物等效性研究相關內容進行分析，以指導我國咀嚼片仿制藥質量與療效的一致性評價。
1 FDA公布的咀嚼片生物等效性指導原則
1.1 FDA公布的口服咀嚼片品種規格
生物等效性是指在相似的試驗條件下單次或多次給予相同劑量的試驗藥物后，受試制劑中藥物的吸收速度和吸收程度與參比制劑的差異在可接受范圍內。生物等效性評價是藥動學的一項重要應用，目的是保證臨床替代用藥的安全性和有效性，是證實兩制劑治療等效性最合適的方法。
截止2018年1月1日，FDA在其網站中已公布了1412個單項品種的生物等效性評估指導意見，其中涉及咀嚼片劑型的藥物指導原則有25個品種規格，見表1。以藥品有效成分作為統計標準，涉及我國進行仿制藥質量和療效一致性評價的首批289品種的有阿苯達唑、阿莫西林克拉維酸鉀、氯雷他定、苯妥英。
1.2 生物等效性試驗設計方案
美國FDA《單項品種的生物等效性指導原則》推薦的咀嚼片等效性試驗設計大部分為單次給藥、雙向交叉體內試驗設計。對于咀嚼片中一些高變異性的品種如阿苯達唑咀嚼片，可采用參比制劑校正的平均生物等效性方法[12]。如果使用這種方法，申請人應提供生物等效性參數藥時曲線下面積（AUC）和/或峰值濃度（Cmax）在生物等效性研究中具有高變異性的證據（即個體內變異＞30%）。對于長半衰期的品種如苯妥英咀嚼片建議采用四周期全重復試驗設計，清洗期至少14d。碳酸鑭咀嚼片是通過在胃腸道形成高度不溶的磷酸絡合物來抑制磷酸鹽的吸收，最終降低血磷水平。因為其在胃腸道很難被吸收，療效與全身吸收量之間的關聯度很低，所以以尿液中磷酸鹽減少量作為藥效學終點來評價其生物等效性。對于甲苯咪唑咀嚼片，除了可以使用生物等效性方法，也可以感染寄生蟲的患者為受試者開展以臨床實驗為終點的隨機、安慰劑對照、三盲、平行的臨床試驗。對于磷酸鹽結合劑咀嚼片，建議采用體外平衡結合試驗和體外動力學結合試驗。對于鹽酸哌甲酯咀嚼片，由于在飲酒的情況下服用本藥品可能引起劑量傾瀉，FDA目前要求在溶出介質中添加不同濃度的乙醇進行額外的溶出度試驗。
1.3 生物等效性試驗類型
FDA通常推薦需要進行空腹和餐后體內生物等效性試驗，但是當參比制劑說明書中明確說明該藥物僅可空腹服用（飯前1h或飯后2h服用）時，則不考慮進行餐后試驗；對于調釋制劑，《食物對生物利用度的影響以及餐后生物等效性研究技術指導原則》和《以藥動學為終點評價指標的仿制藥生物等效性研究指導原則（草案）》均推薦進行空腹和餐后2種生物等效性研究。
部分藥物只推薦空腹體內進行生物等效性試驗，如奧美拉唑/碳酸氫鈉/氫氧化鎂咀嚼片。部分藥物只推薦餐后體內進行生物等效性試驗，如甲苯咪唑咀嚼片。咀嚼片生物等效性試驗對服藥的方法有嚴格規定。對于碳酸鈣/法莫替丁/氫氧化鎂咀嚼片、甲苯咪唑咀嚼片、雷特格韋鉀咀嚼片、苯妥英咀嚼片和孟魯司特鈉咀嚼片要求整片吞服。對于阿苯達唑咀嚼片、頭孢克肟咀嚼片、鹽酸洛哌丁胺咀嚼片和二甲磺酸賴右苯丙胺咀嚼片要求咀嚼后240mL水送服。咀嚼片生物等效性試驗中特殊用藥方式的品種見表2。
1.4 受試者選擇
美國FDA對生物等效性試驗受試者的選擇一般應符合以下要求：年齡在18歲以上（含18歲）；應涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應盡可能多地選擇老年人（60歲以上的人）；入選受試者的例數應足以使生物等效性評價具有足夠的統計學效力。單項品種的生物等效性指導原則一大部分咀嚼片的受試者做了進一步的規定，見表2。
1.5 檢測物質
美國FDA一般推薦測定原形藥物，而不是代謝產物。原因是代謝產物的藥時曲線主要反映代謝物的生成、分布和消除，而原形藥物的藥時曲線比代謝產物能更靈敏地反映制劑的變化。FDA同時規定，如果由從原形藥物產生的主要代謝產物滿足以下兩點，則可作為生物等效性試驗的檢測物質：代謝產物基本上產生于進入機體循環系統以前，如首過效應、腸壁細胞內、腸道內代謝等。代謝產物顯著影響藥物的安全性和有效性。美國FDA《單項品種的生物等效性指導原則》中，要求檢測代謝物和其他非原形藥檢測物質的咀嚼片品種有：（1）氯雷他定咀嚼片，檢測血漿中的氯雷他定及代謝物去羧乙氧基氯雷他定；（2）阿苯達唑咀嚼片，檢測血漿中的阿苯達唑及代謝物阿苯達唑亞砜；（3）二甲磺酸賴右苯丙胺咀嚼片，檢測血漿中的酸賴右苯丙胺及代謝物右旋苯異丙胺。鹽酸拉莫三嗪咀嚼片建議請使用經驗證的分析方法如LC-MS/MS，以準確地測量血漿中的拉莫三嗪濃度，并推薦10ng/mL的定量下限，以充分體現50mg劑量的藥動學特征。
1.6 生物等效性試驗豁免
同一藥物不同劑量如果某種藥物有多種劑量，且其中某種劑量的藥物已通過體內的生物等效性試驗，如其另外不同劑量的藥物符合如下3個條件，則這些其他劑量的藥物在體內的生物等效試驗可被予以豁免。（1）這些藥物屬同種劑型中的不同劑量；（2）與已通過體內的生物等效試驗的藥物相比較，其他不同劑量的藥物在活性成分及輔料成分上，都與已通過體內的生物等效試驗研究的藥物處方成相似比例；（3）各規格制劑在不同pH介質中體外溶出曲線相似。一般選擇藥物的高規格劑量進行體內生物等效性試驗，成相似比例的低劑量可申請豁免，但有些品種因為安全性或其他原因，選擇較低濃度劑量進行體內生物等效性試驗。對于咀嚼片的一些品種會研發含有不同矯味劑的不同口味品種，在處方及除矯味劑之外的成分不變的情況下，可進行生物等效性豁免。對于多種規格同時存在的品種，如何選擇適當的規格進行生物等效性試驗見表1。此外，FDA《單項品種的生物等效性指導原則》明確提出有8種咀嚼片不適合申請豁免，包括阿苯達唑咀嚼片、碳酸鈣法莫替丁氫氧化鎂咀嚼片、炔雌醇炔諾酮咀嚼片、炔雌醇咀嚼片醋酸炔諾酮咀嚼片、炔雌醇咀嚼片、鹽酸洛哌丁胺咀嚼片、氯雷他定咀嚼片和甲苯咪唑咀嚼片。
2 FDA溶出數據庫收錄的咀嚼片情況
FDA溶出曲線數據庫中共收錄了27個咀嚼片品種的溶出方法，要求采用12個單位受試制劑進行分析，受試制劑和參比制劑產品均需進行相應的試驗，提供兩種制劑單個劑量單位的釋放度測定結果、均值、各時間點的釋放度范圍和變異系數的數據。根據品種的特性，溶出方法、實驗體積、緩沖液、轉速、采樣點均有所不同。溶出曲線數據庫中收錄的咀嚼片溶出方法見表3。建議申辦者在進行新的仿制藥申請和已上市品種再評價時，進行體外溶出試驗可參考現有方法，在至少4種介質中進行，如水、pH1.2、pH4.5和pH6.8的緩沖液等。
目前開展的仿制藥一致性評價工作中，已經有頭孢羥氨芐咀嚼片、阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片、碳酸鈣咀嚼片、氯雷他定咀嚼片、對乙酰氨基酚咀嚼片、頭孢克肟咀嚼片、鋁鎂加咀嚼片7個品種進行參比制劑備案。國內尚無專門針對咀嚼片的質量控制指南和生物等效性研究指導原則，因此仿制藥質量與療效一致性評價工作中涉及咀嚼片生物等效性研究需要更加深入的研討。建議國內咀嚼片仿制藥研發和生產企業參考FDA相關指導原則，深入剖析參比制劑的關鍵質量屬性，圍繞硬度、崩解時限、溶出度以及其他影響生物利用度和生物等效性的因素進行對比研究分析，在開展體內生物等效性試驗時，根據藥物特點設計實驗方案、嚴格控制服藥方法、重點關注試驗過程中可能產生的不良反應。本文從試驗設計、檢測物質選擇、受試者選擇、給藥條件、豁免條件、體外溶出試驗等多個方面對FDA發布的《單項品種的生物等效性指導原則》中相關內容進行詳細分析，希望對我國仿制藥質量與療效一致性評價工作的順利開展提供借鑒和幫助。